PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP Ở NGƯỜI LỚN

     

Tiêu chảy là sự thay đổi vận động bình thường của đại tràng, được đặc trưng bởi số lần đi tiêu (ít nhất 3 lần trong ngày) và lượng phân (> 200 gram phân /ngày).

Bạn đang xem: Phác đồ điều trị tiêu chảy cấp ở người lớn

Tùy thời gian diễn tiến, tiêu chảy được phân loại như sau:

• Tiêu chảy cấp: thường tự giới hạn III. DỊCH TỄ HỌC:

Mặc dù có giảm tỷ lệ tử vong trên toàn thế giới, nhưng tiêu chảy vẫn gây ra trên 2 triệu người chết mỗi năm và kết hợp với việc suy giảm thể chất và phát triển nhận thức ở một số quốc gia có nguồn lực giới hạn. Ở Mỹ, ước lượng có từ 211 đến 375 triệu người bị tiêu chảy cấp mồi năm, trong số đó có hơn 900.000 trường hợp nhập viện và 6.000 người chết mồi năm.

Tần suất: chiếm 11% dân số chung, cao nhất ở trẻ dưới 5 tuổi.

IV. CƠ CHẾ BỆNH SINH

1) Tiêu chảy thẩm thấu: Khi trong lòng ruột có một lượng lớn các chất có tính thẩm thấu cao nhưng không được hấp thu (thuốc tẩy xổ, các thuốc chứa Magne sulíate...). Do niêm mạc ruột hoạt động như một màng bán thấm nên nồng độ thẩm thấu cao trong lòng ruột sẽ gây ra sự di chuyển Na+ và nước vào trong lòng ruột. Tiêu chảy thẩm thấu ngừng diễn tiếnnếu bệnh nhân nhịn đói.

2) Tiêu chảy dịch tiết: Độc tố của vi khuẩn (Vibrio cholerae, E. coli, s. aureus, Baccillus cereus) và một số thuốc nhuận trường có tác dụng kích thích sự bài tiết nước và Cl- vào trong lòng ruột. Ngoài ra còn có thể kèm theo hiện tượng ức chế hấp thu Na+.

3) Tiêu chảy do viêm (tiêu chảy dịch rỉ): Thường do nhiễm các vi trùng xâm lấn niêm mạc gây độc tế bào (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium diíĩicile) hoặc ký sinh trùng (Emtamoeba histolytica). Tại vùng niêm mạc bị tổn thưomg có hiện tượng bài tiết nhầy, máu, mủ, protein vào lòng ruột. Khả năng hấp thu nước, ion và các chất hòa toan cũng bị rối loạn. Ngoài ra prostaglandine do hiện tượng viêm nhiễm tạo ra còn làm tăng tiết và tăng nhu động ruột góp phần vào cơ chế gây tiêu chảy.

4) Do rối loạn nhu động ruột (tăng hoặc giảm nhu động ruột): Thường gây ra tiêu chảy mạn tính. Gặp trong các bệnh tiểu đường, cường giáp, suy thượng thận (bệnh Addison).

V. NGUYÊN NHÂN

1/Nhiễm trùng:


• Vi trùng: Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Vibrio parahaemolyticus, Vibrio cholerae, Yersinia enterocolitica, Clostridium diíEcile, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus.Chiếm 15 - 20%, phát triển từ 6 - 24h sau ăn thức ăn nhiễm khuẩn; nghi ngờ nếu bệnh đồng thời xuất hiện ở những người cùng dùng chung đồ ăn.

❖ Siêu vi: Rotavirus, Enterovirus, Norwalk-like virus (Norovirus). Chiếm 50 - 70%, đây là thể phổ biến nhất, thường tự giới hạn trong thòi gian từ 1 đến 3 ngày. Các tác nhân làm thay đổi hình thái học tế bào biểu mô nhỏ (như: làm các vi nhung mao ngắn lại và tăng số lượng tế bào nang)

♦♦♦ Ký sinh trùng: Giardia lamblia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Isospora belli. Chiếm 10 -15%, là nguyên nhân gây tiêu chảy kéo dài, đặc trưng bởi tiêu chảy mất nước.

Liên quan đến trẻ em:

• Rotavirus là nguyên nhân phổ biến của tiêu chảy do siêu vi trong những tháng mùa đông và đi kèm với nôn ói.

• Những nguyên nhân khác: ngộ độc thức ăn, do thuốc, rối loạn hấp thu.

2/Độc chất:

• Độc chất từ vi trùng (ngộ độc thức ăn): Staphylococcus, c. perfrigens, E.coli, Clostridium bolilỉnum, Pseudomonas...

• Hóa chất độc: chì, thủy ngân, arsenic...

3/ Chế độ ăn uống:

❖ Rượu, tình trạng không dung nạp thức ăn không đặc hiệu, dị ứng thức ăn.

❖ Tác nhân phụ củamột số thuốc.

4/ Khác: Viêm ruột thừa, viêm túi thừa, xuất huyết tiêu hóa, chứng nghẹt phân.

VI. YẾU TỐ NGUY CƠ

- Du lịch đến nước đang phát triển.

- Cá nhân được chăm sóc tích cực.

- Ăn uống những thức ăn không an toàn (thịt sống, trứng, hải sản; sữa hay nước trái cây chưa tiệt trùng), hoặc bơi hay uống những nước không vệ sinh.

- Thăm nông trại hay sở thú vật nuôi hoặc có tiếp xúc với các loại bò sát, vật nuôi bị tiêu chảy.

- Tiếp xúc với người bệnh (ở khu tập thể, văn phòng hay giao tiếp xã hội).

- Dùng thuốc thường xuyên hay gần đây (kháng sinh, kháng acid, chống nhu động).

- Tình trạng đặc biệt về y khoa trước đó: AIDS, dùng thuốc ức chế miễn dịch, cắt dạ dày trước đó, lớn tuổi...

- Tiếp xúc hay giao hợp qua đường miệng - hậu môn.

- Nghề nghiệp về quản lý đồ ăn hay chăm sóc bệnh nhân tại nhà.

VII. CHẨN ĐOÁN

A. LÂM SÀNG:

1. Triệu chứng cơ năng:

- Chán ăn ± nôn ói, khó chịu

- Đau đầu, đau cơ

- Đánh giá đặc tính phân: số lần và số lượng, có hiện diện chất nhày hay máu trong phân.

- Đã từng đi du lịch ở đâu, ăn thức ăn chưa chín hay sống, hải sản sống, sửa chưa tiệt khuẩn, tiếp xúc với người bệnh.

- Với Giardia: chuột rút, nhợt nhạt, phân dính mỡ, mệt, sụt cân, mạn tính.

2. Triệu chứng thực thể:

- Phân nước lỏng ± máu hay nhày

- Sốt

- Đau bụng và đầy bụng

- Tình trạng mất nước, giảm sức căng của da, màng nhày khô, tụt huyết áp hay thiểu niệu. Ở trẻ em: thiếu nước mắt, giảm áp lực thóp.


Các dấu hiệu

Mất nước độ 1

Mất nước độ 2

Mất nước độ 3

Khát nước

ít

Vừa

Nhiều

Tình trạng da

Bình thường

Khô

Nhăn nheo, mất đàn hồi da, mắt trũng

Mạch

120 lần/phút)

Huyết áp

Bình thường

A. CẬN LÂM SÀNG:

- CTM: tăng bạch cầu, giảm hemoglobin có thể từ mất máu.

- Điện giải đồ: Tăng Natri từ mất nước; giảm Kali từ tiêu chảy.

- BUN, creatinine: tăng trong mất nước

- Kiểm tra phân:

• Phân máu có trong bệnh viêm đại tràng, thiếu máu đại tràng, nhiễm khuẩn.

• Phân có nhiều bạch cầu gặp trong tiêu chảy do Salmonella, Campylobacter, Yersinia.


• Tiêu chảy mắc phải từ cộng đồng hay do du lịch > 1 ngày hay đi kèm với sốt hay phân có máu: cấy hay tìm Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli. Nếu dùng kháng sinh hay hóa chất trong một số tuần gầy đây, tìm c. diữicile toxin A và B.

• Tiêu chảy do bệnh viện (xuất hiện > 3 ngày sau nhập viện): tìm c. diữicile toxin A và B. Cũng cần phải cấy vi khuẩn ở những bệnh nhân đi tiêu phân có máu hay ở trẻ em.

• Tiêu chảy > 7 ngày: tìm trứng và ký sinh trùng trong phân kèm theo phải cấy vi khuẩn ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.

• Elisa Giardia : nhạy > 90% ở dân số nguy cơ.

- Hình ảnh: X quang bụng (hình đĩa dẹp và ở trên bên phải) được chỉ định trong đau bụng hay có bằng chứng của tắc nghẽn trong ngộ độc và thiếu máu đại tràng.

- Nội soi đại tràng sigma được chỉ định trong tiêu chảy có lẫn máu hay nghi ngờ viêm loét đại tràng hay viêm đại tràng màng giả.

- Tìm mô bệnh học:

• Tiêu chảy do siêu vi: Những thay đổi hình thái học ở tế bào thành ruột non bao gồm làm ngắn các vi nhung mao, tăng số lượng tế bào nang và tăng tế bào bản mỏng.

• Tiêu chảy do vi khuẩn: vi khuẩn xâm nhập vào thành đại tràng dẫn đến sung huyết lớp nhày, phù, và thấm nhập bạch cầu.

B. QUẢN LÝ BỆNH:dựa vào tiền sử và lâm sàng.

1/ Viêm đường tiêu hóa do siêu vi hay do nhiễm độc từ thức ăn nhiễm độc.

❖ Nhiễm độc thức ăn:

- Giai đoạn ủ bệnh từ 6-24 giờ

- Tiêu chảy xảy ra từ 2-7 giờ sau ăn thức ăn nhiễm độc

- Tiêu chảy có thể sau ói và thường không nghiêm trọng

- Đau bụng có thể hiện diện và thường đau bụng tự nhiên

- Hầu hết các bệnh nhân thì hết sốt và không có mất nước nghiêm trọng, trừ khi ói và tiêu chảy nhiều.

❖ Viêm đường tiêu hóa do siêu vi:

- Thời gian ủ bệnh thường từ 18-72 giờ

- Đặc trưng bởi đợt tấn công đột ngột của nôn ói và đau bụng sau ói và/ hay tiêu chảy.

- Sốt nhẹ (> 3 7,5 °C) xuất hiện ở khoảng 1/2 người bị ảnh hưởng

- Đau đầu, đau cơ, triệu chứng đường hô hấp trên và đau bụng thì phổ biến

- Tế bào hồng cầu và bạch cầu thì không được tìm thấy trong phân

- Bệnh thì thường nhẹ và tự hết trong khoảng từ 24 - 48 giờ.

2/ Tiêu chảy du lịch:

- Gần 40% người đi du lịch ở nước đang phát triển (Châu Mỹ La tinh, Châu Phi, Châu Á). Thường nhiễm độc tố của Escherichia coli, Campylobacter, Shigella, Aeromonas, Norovirus, Coronavirus và Salmonella.

- Có thể bệnh xảy ra từ 7 -10 ngày sau khi trở về nhà.

- Bệnh nhân thường cảm thấy mệt

3/ Tiêu chảy nước: thể trung gian giữa tiêu phân nước lỏng với hiện diện máu; thường đặc trưng lâm sàng cho tiêu chảy do nội độc tố.

• Nguyên nhân:

- Mất nước nghiêm trọng do tiêu chảy nước nhiều là nguyên nhân phổ biến nhất do Vibrio cholerae phân nhóm O1.

- Vibrio 0139, Vibrio non-01 khác và đôi khi Vibrio parahaemolyticus, Aeromonas sp và enteropathogenic Escherichia coli có thể gây ra tiêu chảy thể nhẹ.

- Cholera:

o Cholera được nghĩ tới khi có tiêu chảy nước và mất nước nghiêm trọng,

o Những đặc điểm khác: có đợt tấn công đột ngột tiêu chảy cấp với tiến triển nhanh đến mất nước nghiêm trọng, có xuất hiện vộp bẻ cơ nhưng không có sốt và đau bụng.

Xem thêm: Giới Hạn Quang Điện Của Natri Là 0 5 Μm, Giới Hạn Quang Điện Của Natri Là 0,5 Micromet

o Phân có nước trong màu vàng lục với ít thức ăn còn lại

o Kiểm tra vi thể vùng tối và cấy máu nên được thực hiện ở tất cả các trường hợp.

o Kiểm tra vi thể phân có thể phát hiện ra vi khuẩn, nhưng không có Hồng cầu hay Bạch cầu

o Nếu cholera được tìm thấy ở vùng không lưu hành bệnh, thì nên báo cáo lên các tác giả sức khỏe.

o Bất kỳ trường hợp nào có tiêu chảy nước ở vùng lưu hành bệnh trong suốt dịch bệnh đang tấn công hay theo mùa thì nên được điều trị như là cholera và cấy phân nên được thực hiện.

4/ Tiêu chảy có máu: kiểm ừa đại thể phân có chứa máu

• Nguyên nhân:

- ShigellavàCampylobacterjejuni:

o s.dysenteriae và s.flexneri có thể gâyrabệnhnghiêmtrọngvàsốtcao.

o s.boydii và s.sonnei gây ra bệnh nhẹ hơn

- Salmonella enteritidis, Yersinia enterocolitica, C.difficile, enterohemorrhagic E coli và enteroinvasive E coli

• Đặc điểm lâm sàng:

- Bệnh nhân thường sốt kéo dài > 2 ngày và có thể sốt cao (> 38,5°C)

- Có thể bắt đầu bị tiêu chảy mất nước và diễn biến nhanh chóng thành tiêu chảy máu và chứng kiết lỵ

- Hồng cầu và bạch cầu được tìm thấy trong kiểm tra vi thể phân

- Mất nước nhẹ

- Kiết lỵ: đi tiêu thường xuyên (10-30 lần/ ngày) với lượng phân ít mà có chứa máu, nhày và mủ; bệnh nhân thường chịu đựng chứng vộp bẻ bụng và đau thắt bụng dưới.

5/ Tiêu chảy trong bệnh viện:

- Xảy ra với bệnh nhân sau nằm viện >72 giờ.

- Có tiếp xúc với kháng sinh gần đây

- Chẩn đoán nên tập trung vào nhiễm độc do C.diữicile.

c. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

❖ Bệnh viêm đại tràng

❖ Thuốc: kháng cholinergic, kháng acid chứa magne

❖ Viêm đại tràng giả mạc thứ phát sau sử dụng kháng sinh

❖ Viêm túi thừa

❖ Đại tràng co thắt

❖ Rối loạn hấp thu

❖ Hội chứng Zollinger-Ellison

❖ Viêm ruột do thiếu máu

VIII. ĐIỀU TRỊ

A. THUỐC:

1. Chọn lựa đầu tiên:

❖ Điều trị triệu chứng được giới thiệu trong trường hợp nhiễm trùng tiêu hóa đơn giản tự khỏi khi mà tiêu chảy xảy ra thường xuyên hay gây khó chịu. Trong khi công tác chẩn đoán đang được xác định, hay khi điều trị chuyên biệt thất bại trong kiểm soát triệu chứng, hay khi chưa tìm được nguyên nhân gây tiêu chảy:

❖ Loperamide (2mg): 2-4mg, có thể dùng 4 lần/ngày; dẫn xuất thuốc phiện (cây cà dược và viên thuốc phiện); và thuốc kháng anticholinergic (diphenoxylate và atropine , 15-20mg/ngày) là những thuốc hiệu quả nhất trong chống tiêu chảy không đặc hiệu.

❖ Diosmectite, Attapulgite đã hoạt hóa, Pectin và kaolin, Bismuth subsalicylate có hiệu quả trong điều trị triệu chứng của tiêu chảy cấp.

❖ Nhựa kết hợp với acid mật (Cholestyramine, 1 gram dùng 4 lần/ngày) thì hiệu quả trong tiêu chảy do acid mật.

❖ Octreotide (100-200 pg dùng 2-4 lầnI ngày) thì hiệu quả trong tiêu chảy xuất tiết do hormone trung gian, và cũng có thể hiệu quả trong tiêu chảy kháng trị.

❖ Nếu tiêu chảy còn tiếp tục và xác định được vi khuẩn hay ký sinh trùng, liệu pháp kháng sinh nên được bắt đầu:

- Giardia: Meữonidazole 250mg uống 3 lần/ngày trong 5-7 ngày, hay Tinidazole 2 gram liều duy nhất. Quinacrine, 100mg uống 3 lan/ngày trong 7 ngày là thuốc thay thế. Điều trị kéo dài hơn có thể cần thiết cho những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.

- E. histolytica: Metronidazole 750mg uống 3 lần/ngày hay 500mg truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ từ 5 -10 ngày. Dùng Paromomycin 500mg uống 3 lần/ngày trong 7 ngày, hay Iodoquinol 650mg uống 3 lần/ngày trong 20 ngày, đối với nang amip.

- Shigella: Trimethoprim-sulfamethoxazole 160mg/800mg uống 2 lần/ngày trong 5 ngày, hay Ciprofloxacin 500mg uống 2 lần/ngày trong 3 ngày.

- Campylobacter: Erythromycữi 500mg uống 4 lần/ngày trong 5 ngày, hay Ciprofloxacin 500mg uống 2 lần/ngày trong 3 ngày.

- c. difficile: ngưng kháng sinh nếu có thể. Có thể dùng Metronidazole 500mg uống 3 lần/ngày trong 10-14 ngày nếu tiểu chảy còn tiếp diễn và nguy cơ xấu.

- Tiêu chảy do du lịch: Ciproíloxacin 750mg 1 liều duy nhất, hay nếu nghiêm trọng, 500mg chia làm 2 lần ngày uống trong 3 ngày hay Bactrim 1 viên uông 2 lân/ngày trong 3 ngày, Sulfamethoxazole, trimethoprim, Than hoạt 1 viên uống 2 lần/ngày trong 3 ngày.

• Chống chỉ định:

- Kháng sinh thì chống chỉ định trong nhiễm Salmonella, ngoại trừ nhiễm s. typhosa hay bệnh nhân trong tình trạng nghiêm trọng.

- Tránh đồ uống có cồn với Metronidazole.

- Kháng sinh thì không được chỉ định trong tiêu chảy nhiễm độc từ thức ăn.

• Cảnh báo:

- Thuốc ức chế nhu động ruột (Loperamide) cần phải được cảnh báo ở những bệnh nhân nghi có tiêu chảy nhiễm trùng (đặc biệt là nhiễm E. coli) hay viêm đại tràng do kháng sinh.

- Doxycycline, Sulfamethoxazole-trimethoprim và Ciproíloxacin có thể gây ra nhạy cảm với ánh sáng; sử dụng chống nắng.

• Tương tác thuốc:

- Việc hấp thu Salicylate từ Bismuth subsalicylate có thể gây ra nhiễm độc ở những bệnh nhân đang sử dụng thành phần két hợp với aspirin và có thể làm thay đổi việc kiểm soát kháng đông ở những bệnh nhân đang uống Coumadin.

- Ciproíloxacin và erythromycin làm tăng nồng độ theophyline.

2. Chọn lựa thứ hai:

o Nifuroxazide 200mg 4 viên/ngày chia làm 4 lần.

o Doxycycline: 100 mg uống 2 lần/ngày trong 3 ngày

o Diphenoxylate-atropine ở những người không có thai

o Tinidazole hay Secnidazole trong nhiễm E. histolytica

o Vancomycin uống trong nhiễm C.difficile

B. ĐIỀU TRỊ KHÁC:

1. Phương pháp chung:

❖ Thay thế mất dịch hay điện giải:

• Bù nước bằng đường uống: Áp dụng cho những trường hợp nhẹ, giai đoạn đầu chưa mất nước nhiều và giai đoạn hồi phục. Có thể áp dụng tại nhà hoặc ở các cơ sở y tế.

- Các chất lỏng sạch ở nhiệt độ phòng như lá trà, nước luật thịt, các đồ uống có đường (không có caíĩeine) và các dịch bù nước để thay thế mất dịch.

- Các loại dịch dùng đường uống: Oresol (ORS) (gồm NaCl 3,5g, NaHC03 2,5g, KC11,5g và glucose 20g) pha với một lít nước đun sôi để nguội.Có thể pha dịch thay thế: 8 thìa nhỏ (thìa cà-phê) đường, 1 thìa nhỏ muối pha trong 1 lít nước; hoặc nước cháo 50g gạo và một nhúm (3,5g) muối hoặc nước dừa non có pha một nhúm muối.

Nên cho uống theo nhu cầu. Nếu nôn nhiều nên uống từng ngụm nhỏ.


• Bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền tĩnh mạch:

- Tổng lượng dịch truyền trong ngày =A+B + M

A: Lượng dịch mất trước khi đến viện (theo mức độ mất nước).

B: Lượng phân và chất nôn mất tiếp khi nằm viện.

M: Lượng nước duy trì trong ngày.

- Các loại dịch truyền:Natri clorid 0,9% hoặc Ringer lactate, Natri bicarbonat 1,4% (1 phần)Glucose 5% (1 phần)

- Bổ sung thêm kali clorid(KCl) : mồi 1 lít dịch truyền pha thêm lg Kcl.

❖ Thuốc bù và thay thế:

- Ở trẻ em với tiêu chảy nhiễm trùng cấp, điều trị với Lactobacillus thì thường an toàn và hiệu quả trong việc làm giảm số lần tiêu chảy.

- Ở những bệnh nhân được điều trị kháng sinh, đang uống probiotic (Bacillus clausii 2-3 ống hoăc viên/ngày) Saccharomyces boulardii đông khô có thể phòng ngừa tiêu chảy.

2. Điều trị tiếp:

❖ Chế độ:

- Ăn lại sớm được khuyến khích

- Trong suốt giai đoạn tiêu chảy tiến triển, cần tránh cà phê, rượu, các sản phẩm có chứa bơ sữa, hầu hết trái cây, rau, thịt đỏ.

- Bắt đầu ăn súp sạch với gạo, bánh mì nướng khô, nước quả loãng.

- Khi giảm số lần đi tiêu, thì từ từ thêm chế độ khoai tây nướng và súp gà với mì.

- Khi phân bắt đầu có hình dạng hồi phục, thì thêm chế độ cá nướng, chim nuôi, nước xốt táo và chuối.

3. Tiêu chuẩn ra viện:

- Hết tiêu chảy.

- Tình trạng lâm sàng ổn định.

- Kết quả xét nghiệm cấy phân âm tính 3 lần liên tiếp. Ở những cơ sở không có điều kiện cấy phân thì cho bệnh nhân ra viện sau khi ổn định về mặt lâm sàng được 1 tuần.

4. Thuật toán trong việc quản lý tiêu chảy cấp:

*

IX. PHÒNG NGỪA CHUNG

+ Thường xuyên rửa tay, vệ sinh thích hợp

+ Phòng ngừa vaccine Rotavirus

+ Hạn chế thức ăn cầm tay,ăn chín, uống sôi, kiểm tra vệ sinh an toàn thực phẩm, nước đá, nước giải khát. Không nên ăn các hải sản tươi sống, mắm tôm sống vĩ nguồn bệnh có thể ở trong đó và lây bệnh.

+ Cẩn thận trong suốt chuyến du lịch nước ngoài để tránh bàn chảy đánh răng với nước bẩn, hay ăn salad hoặc thịt lạnh.

X. TIÊN LƯỢNG

Những vấn đề phổ biến này thì hiếm khi đe dọa tính mạng nếu bù đủ nước.

XI. BIẾN CHỨNG

- Mất nước

- Nhiễm trùng huyết

- Sốc

- Thiếu máu

- Khác: Tiêu chảy nhiễm trùng có thể đi kèm với tổn thương hệ thống. Viêm khớp (hội chứng Reiter"s), viêm niệu đạo, và viêm màng kết có thể kết hợp hay sau nhiễm Salmonella, Campylobacter, Shigella, và Yersinia. Riêng Yersinia có thể dẫn đến viêm tuyến giáp, viêm màng ngoài tim và viêm cầu thận thể tự miễn. Cả E.coli (0157: H7) và Shigella có thể dẫn đến hội chứng hemolytic-uremic với nguy cơ tử vong cao.

XII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Quách Trọng Đức, Bùi Hữu Hoàng (2009). "Tiêu chảy và táo bón",7h"ẹM chứng học nội khoa, 139-143.

2. Võ Thị Mỹ Dung (2009). "Viêm đại tràng mạn",Bệnh học nội khoa, 257- 264.

3. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS et al. (2001yPractice guidelines for the managementofinfections dìaưhea",Clinln/eciDis, 32:331-51.

4. Manatsathit s, DuPont HL, Farthing M, et al. (2002)"Guideline for the management of acute diarrhea in adults" ,J Gastroenterol Hepatol, 17 (Supp): S54-71.

5. ThielmanNM, Guerrant RL. (2004)"Acute infectious"s ảìarrhea",NEng J Med, 350:38-47.

6. Diarrhea, "Gastrointestinal diseases", The Washington Manual o/Medicaỉ therapeutics. 2012; 586-87.

Xem thêm: Thể Tích Hình Chóp Tứ Giác, Công Thức Tính Thể Tích Hình Chóp

7. Diarrhea, "Diarrhea and Constipation", Harrisoris PrỉncỉplesoýInternal Medicine, Chapter40.


NỘI KHOA

ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC THUỐC DIỆT SÂU RẦY TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI BỆNH CƠ TIM CHU SINH PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO GAN TRONG XƠ GAN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP

kimsa88
cf68